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 实现药品全生命周期药物警戒管理 造福社会 创造美好生活

 

 

药物警戒部:

联系电话:0535-2163606

部门邮箱:dayangpv@163.com


不良事件(AE):

任何发生在患者或药物临床研究受试者中的不良医学事件。它并不一定与药物治疗有因果关系。

不良事件可以是一种不利的、与用药目的无关的体征(也包括异常的实验室检查等)、症状或疾病,与药物使用有时间相关性,不考虑是否同药物有因果关系。

如果您遇到不良事件或认为您可能正在经历不良事件,可以通过电话、邮箱联系我们。


感谢您的信息反馈,请放心填写,我们承诺对您的信息保密!

药品不良反应/事件报告表

患者信息
患者姓名: *
性别:
出生年月: *
联系电话: *
用药信息
药品名称: *
批号:*
用法用量: *
治疗疾病: *
用药开始时间: *
用药结束时间: *
不良事件
不良反应名称: *
不良反应发生时间: *
不良反应结束时间: *
不良反应/事件结果:
停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻?
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?
过程描述(包括发生场所、症状、体征、临床检验等)及处理情况
提示:**年**月**日,患者于**医院/诊所/药店,因治疗**疾病/症状,使用/购买了**药品(列举所有服用药品)。**年**月**日**时间点服用**粒/片/袋,于**年**月**日**点**分出现***不良反应,生命体征(若有)*****。采取治疗不良反应的措施*****,处理后不良反应症状结果**(如好转,于**年**月**日**时间点消失等)。
报告者信息
报告者姓名: *
联系电话: *
联系我们
电话号码:0535-8019721(商务)
传真号码:0535-8019726(商务)
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